재해발생 개요전남 여수시 소재 OOOOO(주)의 포스겐 제조공정 Chamber 내에서 대정비 준비 작업을 위해 공무팀 1명, 생산팀 1명과 협력업체 작업자 2명이 송기마스크(전면형)를 착용하고 포스겐 벤트 배관에 설치된 맹판 (Spectacle Blind) 교체작업 (close→open 위치 변경)을 실시하던 중 작업 대상 배관내부의 가압된 포스겐 가스가 플랜지 사이로 누출되어 협력 업체 직원 1명이 가스에 중독, 사망한 사고임. 사고발생 설비 - 맹판재해발생 원인m 공정안전보고서의 안전운전계획 운영 소홀 - (작업절차 미준수) 맹판 설치 및 제거 관리 절차서에 따라 배관의 맹판을 해체할 경우 맹판을 해체하여야 할 연결 배관에 vent 또는 drain을 open하여 압력과 유체 존재유무를 확인하도록 되..