포스겐 벤트 배관 맹판 교체 작업중 중독-KOSHA

재해발생 개요

전남 여수시 소재 OOOOO(주)의 포스겐 제조공정 Chamber 내에서 대정비 준비 작업을 위해 공무팀 1명, 생산팀 1명과 협력업체 작업자 2명이 송기마스크(전면형)를 착용하고 포스겐 벤트 배관에 설치된 맹판 (Spectacle Blind) 교체작업 (close→open 위치 변경)을 실시하던 중 작업 대상 배관내부의 가압된 포스겐 가스가 플랜지 사이로 누출되어 협력 업체 직원 1명이 가스에 중독, 사망한 사고임.

 

사고발생 설비 - 맹판

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재해발생 원인

m 공정안전보고서의 안전운전계획 운영 소홀

- (작업절차 미준수) 맹판 설치 및 제거 관리 절차서에 따라 배관의 맹판을 해체할 경우 맹판을 해체하여야 할 연결 배관에 vent 또는 drain을 open하여 압력과 유체 존재유무를 확인하도록 되어 있으나 배관에 잔류한 포스겐 가스를 vent하지 않음.

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m 송기마스크의 착용 부적정

- 조도가 확보되지 않고, 비좁은 챔버 내에서의 작업임에도 불구하고 송기마스크의 안면부의 상태가 좋 지 않고 에어라인 방식으로 공기를 공급받는 형식의 송기마스크를 착용하여 긴급한 대피과정에서 안전한 외부 탈출에 지장을 초래함.

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m 작업허가 시 위험성평가의 결함

- 포스겐 반응기와 연결된 배관의 작업에 있어 차단밸브를 사용한 차단이 완벽하게 이루어지 않았을 경우의 상황, 체류할 수 있는 가스의 챔버 내 농도, 노출 시 인체의 영향에 대해 사전에 충분히 검토되지 않았으며, 가스의 잔류상황에 대비한 감압배출, 배기, 측정 등의 필요한 조치에 대한 언급이 이루어지지 않음

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사고발생 퍼지배관

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작업상황도

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누출이 발생한 맹판과 차단밸브

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재해예방 대책

m 공정안전보고서의 안전운전계획 이행 준수

- (작업절차 준수) 배관의 맹판을 해체하거나 전환할 경우 내부 절차서에 따라 맹판을 해체하여야 할 연결 배관의 물질을 안전하게 vent 또는 drain하여 압력과 유체 존재유무를 확인한 후 작업이 실시되어야 함.

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m 급성독성가스 취급공정에 사용하는 송기마스크 개선

- 급성독성가스가 누출될 우려가 있는 장소에서 작업 시 착용하기 위한 송기마스크는 자급식 송기마스크를 사용하거나, 장소나 비용 등의 제한이 있을 경우 정상적인 상태에서는 에어라인 방식을 사용하되, 비상시에는 개인별로 부착된 공기탱크의 공기를 사용할 수 있는 방식의 송기마스크를 지급하여야 함.

- 이러한 송기마스크를 제대로 활용할 수 있도록 사전에 충분한 훈련이 되어야 함.

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m 작업허가 시 위험성평가 철저

- 포스겐과 같은 급성독성가스와 관련된 각종 작업에 있어 각종 밸브와 기기가 잘못될 수 있는 경우에 대한 충분한 작업위험성 평가가 이루어져야 하며, 이에 대한 보완적 절차가 충분히 검토되고 대안이 제시되어야 함.

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